| 신청자 |
구비서류 |
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| 본인 |
1. 본인신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증) |
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친족
(환자의 배우자 , 직계존속 비속
또는 배우자의 직계 존속) |
1. 신청인 신분증
2. 관계확인서류 ( 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)
3. 환자의 자필 서명 동의서 (의료법 시행규칙 별지 제 9호의 2서식)
4. 환자의 신분증 사본 |
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환자가 지정한 대리인
(보험회사 등) |
1. 신청인 신분증
2. 환자의 자필 서명 동의서 (의료법 시행규칙 별지 제 9호의 2서식)
3. 환자의 자필 서명 위임장 (의료법 시행규칙 별지 제 9호의 3서식)
4. 환자의 신분증 사본 |
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미성년자 (만 14세 미만)
친족 |
1. 신청인 신분증
2. 관계확인 서류 (가족관계증명서, 주민등록표 등본 등) |
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미성년자 (만 14세 미만)
대리인 |
1. 신청인 신분증
2. 법정대리인의 자필 서명 동의서 (의료법 시행규칙 별지 제 9호의 2서식)
3. 법정대리인의 자필 서명 위임장 ( 의료법 시행규칙 별지 제 9호의 3서식)
4. 법정대리인의 신분증 사본 |
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| 군복무중 (친족) |
1. 신청인 신분증
2. 관계확인서류 (가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)
3. 병적증명서 또는 복무 확인서 |
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